糖尿病神经病变

糖尿病神经病变

糖尿病神经病变是糖尿病常见和困扰的并发症，会导致严重的失能，对患者造成极大的负担。在已开发地区，糖尿病神经病变是周边神经病变常见的原因。糖尿病病人群中神经病变的盛行率约为30%，而在其整个病程中，可能有高达50%的病人会出现神经病变。血糖高是造成糖尿病神经病变重要的危险因子，其他重要的危险因子还包括糖尿病罹病时间、年龄、代谢症候群、血压高、抽菸等。

糖尿病神经病变主要侵犯周边神经系统，可以包含感觉、运动、与自主神经的不同部位。常见的糖尿病神经病变是远端对称性多发性神经病变（distal symmetric polyneuropathy），其他还包括小神经病变、神经根神经丛病变、单神经病变等。这些不同形式的神经病变有许多重叠处，在同一个病人身上，有可能同时出现多个不同的神经病变。表一是目前常用的分类方法。

糖尿病神经病变的病程可分为两大类，一类是缓慢发病，且会随糖尿病罹病时间的增加而逐渐进展，如远端对称性多发性神经病变；另一类是急性或亚急性发作，但发病时间较短，通常会完全复原，如单神经病变和神经根神经丛病变。

第一型与第二型糖尿病神经病变的病理生理机转

血糖高（hyperglycemia）是导致糖尿病神经病变的主因，但其他生理变化也和糖尿病神经病变有关。在第二型糖尿病患者，异常血脂症（dyslipidemias）被认为也扮演着重要角色。胰岛素讯号改变是另一主因，在第一型糖尿病患者，无法正常制造及分泌胰岛素与C-胜 ，但在第二型糖尿病患者，则是神经性胰岛素敏感度下降。以下简介第一型与第二型糖尿病神经病变的主要机转与差异，及其对治 疗效果的影响。

持续血糖高状态会经由下列机转造成细胞损害：第一，糖分过度制造会让粒线体过度工作，产生反应性氧化物；第二，糖分经polyol路径流动增加，会导致细胞内氧化压力（oxidative stress）增加；第三，糖分过度流动同时会造成细胞发炎性损伤。持续血糖高状态会使蛋白质、脂质、核酸等物质糖化，进而影响细胞功能，细胞结构过度糖化也会导致氧化压力增加及长期发炎反应。

第二型糖尿病患者出现异常血脂症的比例很高，异常血脂症又和糖尿病神经病变有关连。自由态脂肪酸会直接造成Schwann cell损伤，同时会经由脂肪细胞与吞噬细胞引发发炎反应，产生氧化压力。此外，胰岛素讯号受损终会造成粒线体失常与氧化压力，进而加速神经病变产生。

上述各种机转会造成细胞在多方面的功能障碍，包括神经元、神经胶质细胞、及微血管内皮细胞，终会造成神经功能异常及退化，表现出神经病变的症状。

「严格控制血糖」能有效减少第一型糖尿病患者产生神经病变的机会，但在第二型糖尿病患者，效果就不明显。这样的差异显示这两种糖尿病神经病变的致病机转不同：第一型糖尿病神经病变主要肇因于血糖高与胰岛素讯号下降；第二型糖尿病神经病变的起因则包括血糖高、异常血脂、与胰岛素抗性等。严格控制血糖并无法改变异常血脂症与胰岛素抗性，所以可以预期仅仅只控制血糖，并无法有效阻止第二型糖尿病神经病变的产生。

糖尿病神经病变的临床表现

远端对称性多发性神经病变是为常见的糖尿病神经病变，约占全部糖尿病神经病变的四分之三。此种神经病变常见症状包括麻木、轻刺、疼痛、及肌无力，此疾病发病缓慢，通常先由脚趾和脚底出现感觉障碍，再慢慢往近端扩散，产生所谓的戴手套—穿长袜（stocking-and-glove） 形式的神经功能缺损。病人的症状通常是两边对称，且感觉障碍较肌无力明显。

伴随远端对称性多发性神经病变的许多症状，会在生理与心理层面上影响病人生活品质。神经麻木会产生平衡问题，导致病人跌倒。而周边神经病变、视网膜病变、及前庭神经失调是糖尿病病人跌倒的三大主因。此外，有此种神经病变的病人，下肢产生溃疡及截肢的风险增加。事实上在许多地区，糖尿病是非外伤性下肢截肢的主要原因。

神经性疼痛是多发性神经病变严重失能症状之一，约10%至20%糖尿病病患群，及40%至60%有糖尿病神经病变患者会出现糖尿病神经性疼痛，其症状包括灼热、电击感、及刺痛等，并常合并异常痛觉（allodynia）及痛觉敏感（hyperalgesia）等现象。

自主神经病变属小神经病变的一种，其临床症状包括胃蠕动不良、便 秘、尿滞留、勃起困难、心律不整等。有自主神经病变的糖尿病病人，其死亡率较没有自主神经病变的病人高两倍。糖尿病神经根神经丛病变主要侵犯腰荐神经，病人常先有疼痛与体重下降，接着出现肌无力现象，此种神经病变和缺血性损伤及小血管发炎有关。糖尿病病人出现单神经病变的风险较一般人高，常受侵犯的神经是动眼神经与正中神经。

糖尿病神经病变的处置

控制血糖是截至目前为止仅有能改变糖尿病神经病变病程的治 疗。依据Diabetes Control and Complication Trial的研究显示，以胰岛素帮浦或每日注射三次或更多胰岛素来严格控制血糖的第一型糖尿病患者，5年后出现神经病变的机率比传统方式治 疗的患者下降60%。然而在第二型糖尿病人，以血糖控制来减少神经病变发生的效果就低很多，大概只能降低7%。这些病人可能需要同时控制其他代谢症候群相关的危险因子，才能有效控制神经病变的产生或恶化。

糖尿病神经病变因感觉丧失而出现症状及神经性疼痛，主要处理方式是症状治 疗及预防并发症，以改善患者的生活品质。感觉丧失而出现的症状，如平衡问题，需小心预防跌倒；足部溃疡主要是因反覆外伤，血流不足，和续发感染而造成，处理原则是预防胜于治 疗，包括每日仔细检查足部，定期修剪趾甲，即时并适当处理轻微伤口及感染。

目前已有许多药品可有效减轻神经性疼痛，包括抗癫痫药品、抗忧郁药品、鸦 片类药品、和局部使用药品。现行的神经性疼痛药品治 疗指引建议先以治抗癫痫、抗忧郁等第一线药品单独或合并使用，如果疗效不佳，则使用鸦 片类等第二线药品治 疗。

糖尿病会导致周边神经各部位不同程度的损伤，进一步影响病人生活品质。理想的血糖控制及控制其他危险因子仍是目前的首要治 疗方式，而神经性疼痛目前已有很好的药品治 疗，糖尿病患者如有这类困扰，应积极寻求医疗协助。糖尿病神经病变致病机转目前仍有许多未知的部分，希望不久的将来这方面的医学研究能有所突破，进而改善此神经病变的治 疗与预防。